皮瓣用于鼻再造及面部修复

    摘　要：

    目的　

    扩大额部扩张皮瓣应用范围，改进鼻再造及面部缺损的修复方法。　方法　对10例鼻缺损伴面部其他部位组织缺损的患者先行额部皮瓣供区预扩张术，在二期行扩张皮瓣移位鼻再造术同时修复面部其他部位组织缺损。　

    结果　治疗10例鼻缺损及面部组织缺损者，疗效满意。行鼻再造的额部扩张皮瓣最大为8.5 cm×10 cm，最小为6.5 cm×8 cm；同时行面部缺损修复的额部皮瓣最大为6 cm×4 cm，最小为2 cm×6 cm。　

    结论　预扩张额部皮瓣同时用于鼻再造及面部缺损修复是较理想的一种方法，可扩大额部扩张皮瓣的应用范围。

　　经典的应用额部扩张皮瓣行鼻再造术主要是利用额部“额外”皮肤直接缝合达到克服额部继发畸形的目的 。我们自1991年9月起应用额部扩张皮瓣在行鼻再造术的同时形成以对侧颞浅血管额支为蒂的扩张皮瓣修复面部其他部位的组织缺损和畸形，收到了一材多用的良好效果。

　　临床资料

　　1991年9月至1999年10月，我院收治鼻面组织缺损和畸形患者10例。其中男8例，女2例。年龄为14～35岁。动物咬伤后3例，烧伤后5例，先天性色素痣2例。10例患者均为鼻大部分缺损，同时伴有面部其它部位（眶部、颧部、上唇、下唇）皮肤软组织缺损，面部缺损最大为6 cm×4 cm，最小为2 cm×6 cm。Ⅰ期手术在局部浸润麻醉下行额部扩张器置入术，扩张器容量为240～340 ml，长圆柱型。Ⅱ期在全麻下取出扩张器，将额部扩张皮瓣形成一侧滑车上血管为蒂的皮瓣行鼻再造，同时形成以另一侧颞浅血管额支为蒂的岛状皮瓣修复面部其他部位的组织缺损。用于鼻再造的额部扩张皮瓣最大面积为8.5 cm×10 cm，最小为6.5 cm×8 cm；同时用于修复面部其它部位组织缺损的额部扩张皮瓣最大为6 cm×4 cm，最小为2 cm×6 cm。额部创面应用扩张的“额外”皮肤修复，供瓣区直接缝合。2周后行滑上血管蒂皮瓣断蒂，完成鼻再造术。10例患者术后随访1～2年，再造鼻及面部缺损修复形态功能恢复好，效果满意。

　　手术方法

　　1．术前设计：术前准确测量鼻、面部组织缺损面积和形状，选择适当容积的扩张器备用。一般选用容积为240～340 ml的长圆柱形扩张器行全额区皮肤扩张，可作适当的超量注水。用超声多普勒血流计检测与面部缺损区同侧的颞浅动脉额支及对侧滑车上动脉的起始、行径，并以美蓝做好标记，以防手术时误伤血管，也便于设计皮瓣。将转移的皮瓣设计在额上区，用保留的额下区皮瓣修复额部创面，这对Ⅱ期手术时皮瓣转移后能顺利闭合额部伤口并使切口相对隐蔽在发际处尤为重要。

　　2．额部扩张修复组织缺损：切口选择在发际中部长5～7 cm。在帽状腱膜及额肌下剥离全额区皮肤，下界至眉上缘，注意勿损伤轴型血管，置入扩张器，切口分层缝合，术区放置负压引流，以预防手术后继发出血及切口裂开等并发症。

　　在注水扩张完成1周后行Ⅱ期手术，取出扩张器，应用一侧滑车上血管为蒂的皮瓣行鼻再造，蒂部创面以中厚皮片覆盖。应用另一侧颞浅血管额支岛状皮瓣修复面部组织缺损，注意保护轴型血管及保持蒂部足够宽度，以利于静脉回流。额上区的创面利用额下区的扩张皮瓣修复。支架用自体肋软骨塑形植入。2周后行滑车上血管蒂断蒂修整，完成鼻再造术。

　　讨论

　　应用额部扩张皮瓣行鼻再造的报道较多［1-5］。在鼻缺损的同时有面部其他部位缺损时，我们应用额部预扩张皮瓣同期行鼻再造及面部缺损修复，取得了比较满意的效果。手术根据额部皮肤轴型血管解剖分布特点，应用较大容积的皮肤软组织扩张器充分扩张全额区皮肤，利用一侧滑车上血管为蒂的扩张皮瓣行鼻再造，同时形成以对侧颞浅血管额支为蒂的扩张皮瓣修复面部其他部位（眶部、颧部、上唇、下唇）缺损，取得了一材多用的良好效果，增加了面部缺损畸形的修复手段，扩大了额部扩张皮瓣的应用范围。

　　本方法的手术设计与手术操作均较复杂，欲取得比较满意的治疗效果，术前精心设计，术中细致操作是保证治疗成功的关键。

    作法是：（1）术前准确测量鼻及面部缺损的面积和形状。由于所需的组织量较大，故应采用较大容积的扩张器。本组病例中多选用340 ml的扩张器，并作适当超量注水，以达到充分扩张额部皮肤满足组织量的需要。（2）本方法转移两个轴型皮瓣修复邻近及远位组织缺损，因此必须熟悉相应轴型血管的解剖分布特点。在额部皮肤扩张前及扩张完成后均应用超声多普勒血流仪测定面部健侧滑车上动脉及对侧的颞浅动脉额支的起始、行径，以美蓝标记。既便于设计皮瓣，又可以防止手术时误伤血管。为了尽可能将额部供区切口缝合隐蔽在发际线上，宜将转移的皮瓣设计在额上部，应用额下部的扩张皮瓣修复供瓣区创面。（3）由于本方法采用大容量扩张器扩张额部皮肤，故在扩张中、晚期可能会出现切口小的裂开。此时扩张皮瓣的纤维包膜有局限感染的作用，不必取出扩张器，应注意防治感染，可用抗生素生理盐水做术区冲洗，继续完成扩张，不影响整个治疗计划的完成。